Tiers payant

Attestations de soins donnés, formulaire MOD 111. Chaque exemplaire porte un numéro pré-imprimé, suivi ici du premier au dernier.

Mire de calibrage Contrôle sur A4

L'imprimante n'a pas encore été calibrée. Avant d'engager un formulaire numéroté, imprimez la mire sur un exemplaire mis au rebut, mesurez l'écart, et reportez-le dans les réglages. Sans cela, les valeurs risquent de tomber à côté des cases.

À attester, période 2026-09

10 patients

Patient	Prestations	Montant	Formulaire
Adam Ilyas	3	115,11 €	à émettre	Préparer
Bogaert Tom	1	77,05 €	à émettre	Préparer
Dubois Malik	3	115,11 €	à émettre	Préparer
Laurent Gabriel	3	115,11 €	à émettre	Préparer
Lejeune Rayan	3	115,11 €	à émettre	Préparer
Maes Arthur	2	76,74 €	à émettre	Préparer
Nguyen Théo	2	76,74 €	à émettre	Préparer
Peeters Noah	2	76,74 €	à émettre	Préparer
Pirard Emma	3	115,11 €	à émettre	Préparer
Simon Nathan	3	115,11 €	à émettre	Préparer

Suivi des formulaires

Formulaires consommés	0
Du numéro	—
Au numéro	—
Hors service	0
Prochain numéro proposé	a saisir

Registre

Aucun formulaire enregistré.
Le premier numéro se saisit à la main, la suite s'enchaîne toute seule.